Marcadores das Hepatites

Nesta parte do blog gostaríamos de conversar com você caro leitor a respeito do diagnósticos das hepatites virais, vamos ao trabalho. O material publicado nesta página provem do site do Laboratório Hermes Pardini, um verdadeiro centro de referencia quando o assunto é exames laboratoriais aqui no Tocantins.

Embora dados clínicos possam sugerir diferenças, as hepatites virais raramente são distinguíveis. Ensaios sorológicos sensíveis e específicos permitem ao clínico identificar o determinante antigênico envolvido, distinguir a fase aguda da crônica, avaliar infectividade, prognóstico e ter acesso ao estado imune do paciente.

Hepatite A

               Em geral é uma doença autolimitada, de início agudo, com evolução benigna. O período de incubação é de 15 a 45 dias. A transmissão é predominantemente fecal-oral e de alta contagiosidade. Clinicamente apresenta-se com mialgia, cefaléia, febre e mal-es tar. Apenas 10% dos pacientes apresentam icterícia. A disseminação do vírus da hepatite A (HAV) é grande, acreditando-se que a maior parte da população seja imunizada naturalmente, através de infecções subclínicas. Cerca de 70% da população apresenta anti corpos anti-HAV. Não leva à hepatite crônica ou a estado de portador, e em apenas 0,1% dos casos é da forma fulminante.

Sorologia:

-Anti HAV IgM: anticorpo produzido contra proteínas do capsídeo viral. Surge com os sintomas iniciais, aumenta por 4 a 6 semanas e então declina gradualmente até níveis indetectáveis em 3 a 6 meses. O achado de anti-HAV IgM positivo é ind icativo de infecção aguda.

-Anti HAV IgG: anticorpos IgG específicos são detectáveis no soro na fase aguda ou convalescente precoce da infecção e permanecem por toda a vida. Promove imunidade protetora contra a hepatite A. 

Hepatite B

              Usualmente tem início mais insidioso e curso clínico mais prolongado. Apresenta período de incubação de 40 a 180 dias. Sua transmissão é predominantemente parenteral (transfusões e agulhas contaminadas), mas também pode ocorrer por contato sexual e, e m menor proporção, através de exposição a saliva e outras excreções potencialmente contaminadas. Em 50% dos casos de hepatite B não há história de exposição parenteral. Entre 1 e 10% das infecções pelo vírus da hepatite B (HBV) evoluem para a forma crônic a: portador assintomático, hepatite crônica ativa ou persistente, cirrose hepática e carcinoma hepático. Hepatite fulminante ocorre em 1% dos pacientes. 

            Os determinantes da evolução da infecção e severidade da doença estão relacionados principalmente a fatores do hospedeiro tais como: idade, sexo, raça, genética, imunocompetência e estado nutricional. Porém fatores virais como cepa do vírus, via de contaminação e magnitude do inóculo também são importantes.

Sorologia:

-HBsAg: também conhecido como Antígeno Austrália, é um determinante antigênico encontrado na superfície do HBV, em partículas menores não infectantes e em formas tubulares produzidas por este vírus. Aparece na corrente sanguínea de 2 a 6 semanas antes do início dos sintomas ou alteração das transaminases, mantendo-se detectável por até 20 semanas. O HBsAg está presente tanto na fase aguda como na crônica. Pacientes que o mantém positivo por mais de 6 meses provavelmente permanecerão como portadores ou desenvolverão hepatite crônica. 

Reações falso-positivas podem ocorrer neste tipo de ensaio, principalmente em pacientes heparinizados ou com desordens da coagulação. 

Reações falso-negativas podem ocorrer quando o HBsAg encontra-se em níveis inferiores à sensibilidade de detecção dos métodos utilizados.

-Anti-HBc: refere-se a anticorpos produzidos contra antígenos do nucleocapsídeo (core) do HBV. Existem dois tipos:

a) Anti-HBc IgM: eleva-se concomitantemente às transaminases e declina gradualmente em 6 a 8 meses, sem correlação com cura ou cronificação da doença. Cerca de 5% dos pacientes podem manter títulos baixos deste anticorpo por até 2 anos. Assim, a presença de anti-HBc IgM significa infecção aguda ou recente. Eventos que podem ocasionalmente levar a uma reação IgM positiva na doença crônica incluem: reativação do HBV por utilização de drogas imunossupressoras e infecção por subtipos diferentes. Podem ocorrer reações falso-positivas, mas isto é raro. O anti-HBc IgM pode ser o único marcador detectado nas hepatites fulminantes quando o HBsAg desaparece, pois a produção é limitada pela necrose hepática severa.

b) Anti-HBc IgG: surge em torno da oitava semana de infecção e tipicamente persiste por toda a vida. Este anticorpo não confere imunidade. Pacientes positivos para anti-HBc IgG mas negativos para HBsAg e anti-Hbs devem ser avaliados posteriormente com as seguintes possibilidades em mente: 

• infecção recente, com HBsAg já negativo e anti-HBs ainda não positivo ("Janela Imunológica");
• infecção crônica, com HBsAg em níveis baixos, indetectáveis por métodos convencionais; 
• infecção prévia pelo HBV com anti-HBs indetectável.

O anti-HBc IgG é o marcador de escolha para estudos epidemiológicos.

-HBeAg: surge na hepatite aguda, logo após o HBsAg. É uma proteína do nucleocapsídeo viral do HBV, produzida durante a replicação viral ativa, cuja função é desconhecida. É encontrada apenas no soro HBsAg positivo. A presença do HBeAg cor relaciona-se com maior quantidade do vírus completo no sangue. Permanece positivo cerca de 3 a 6 semanas, período em que há alto risco de transmissão. A exposição ao soro ou fluído corporal positivo para HBsAg e HBeAg está associada a risco de infectivida de 3 a 5 vezes maior do que quando apenas o HBsAg está presente. A maioria dos estudos retrospectivos conclui que a persistência do HBeAg está associado à evolução para hepatite crônica. É particularmente útil para determinar:

-risco de infecção em acidentes com agulha;

-risco de participação em procedimentos cirúrgicos de profissionais de saúde cronicamente infectados;

-risco de infecção em crianças nascidas de mães infectadas (filhos de mães positivas para HBeAg têm 90% de chance de desenvolver hepatite crônica).

- Anti-HBe: é detectável em 90 a 95% dos pacientes que foram HBeAg positivos, após 2 a 3 semanas do desaparecimento deste antígeno. É o primeiro sinal de recuperação. O aparecimento do anti-HBe indica redução do risco de contágio. Pacientes anti-HBe podem ser portadores crônicos, mas têm melhor evolução e menor risco de transmissão.

- Anti-HBs: usualmente é detectado várias semanas ou meses após o desaparecimento do HBsAg. Pode persistir por muitos anos e depois cair até níveis indetectáveis (permanecendo apenas o anti-HBc IgG) ou continuar por toda vida. Não é indicador de cura da hepatite. O anti-HBs é o anticorpo que confere imunidade, porém é específico para cada subtipo, isto é, não confere proteção contra infecções futuras por subtipos diferentes do HBV. É possível que pacientes com anticorpos anti-HBs tenham infecção aguda por outro subtipo, isto é, terem simultaneamente HBsAg e anti-HBs. A presença de anti-HBs isolado pode ser encontrado em:

-após vacinação para hepatite B (as vacinas são poliespecíficas); 

-infecção pelo HBV, em 1-2% dos casos;

-reação falso-positiva inespecífica para anti-HBs.

Apesar desta sequência de aparecimento de antígenos e anticorpos na hepatite B ser freqüente, alguns casos fogem da perfeição dos livros. Eventualmente todas as combinações de antígeno e anticorpo são possíveis na prática clínica. 

EM RESUMO:

1. Marcadores de infecção aguda:

   • HBsAg
   • Anti-HBc IgM

   Marcadores para acompanhar a evolução (avaliar a infectividade e prognóstico):

   • HBsAg
   • HBeAg
   • Anti-HBe

   Marcadores para controle de cura:

   • HBsAg
   • Anti-HBs

   Marcadores em estudos epidemiológicos:

   • HBsAg
   • AntiHBc IgG
   • Anti-HBs

   Marcador nas imunizações:

   • Anti HBs

Hepatite C

             É a hepatite pós-transfusional mais freqüente. O vírus da hepatite C (HCV) é responsável pela maioria dos casos de hepatite não-A, não-B. Tem curso clínico mais indolente e prolongado que a hepatite B, porém a maioria dos casos é assintomática. O período de incubação é de 4 a 20 semanas. Sua transmissão é predominantemente parenteral, podendo ser disseminada por exposição sexual (atinge 8% dos homossexuais masculinos). Tem propensão a se tornar crônica em 50 a 60% dos casos e, destes, 20 a 25% desenvolvem cirrose.

Sorologia:

-Anti-HCV: aparece de 4 a 32 semanas após o início da doença (em média, 15 semanas)ou de 10 a 30 semanas após a transfusão (em média, 22 semanas). Os testes de segunda geração atualmente utilizados tem uma positividade de 65% na fase aguda e sensibilidade de 90% na fase crônica. Entretanto este teste apresenta algumas restrições:

-longo período de "janela imunológica" de até 6 meses entre infecção e soroconversão;

-pacientes imunodeprimidos, como receptores de transplante renal, ocasionalmente têm infecção pelo HCV sem anticorpos detectáveis;

-há possibilidade de reações falso-positivas na presença de doenças autoimunes, infecções por outros flavivírus, como a febre amarela e dengue, e soro antigo.

-PCR para HCV: devido a limitação dos testes que detectam anticorpos anti-HCV, a demonstração da viremia pode ser necessária. A amplificação do ácido nucléico viral (RNA) pela reação em cadeia da polimerase (PCR) é um método efetivo para detecção direta de vírus circulante. As indicações mais freqüentes para realização deste exame são:

-confirmação da infecção em indivíduos com anti-HCV (ELISA ou RIBA) positivos ou indeterminados;

-diagnóstico precoce em pacientes com hepatite aguda;

-monitorização da hepatite perinatal; 

-monitorização do tratamento com interferon da hepatite C.

Hepatite D

            O vírus da hepatite delta (HDV) é um vírus RNA incompleto que requer o HBV para sua replicação, isto é, ocorre apenas em pacientes HBsAg positivos. O período de incubação é de 2 a 12 semanas. Aparece em pessoas com exposição parenteral múltipla: uso de drogas endovenosas, hemofílicos e politransfundidos. É raro em profissionais de saúde e homossexuais masculinos. Existem áreas de alta prevalência na Bacia Amazônica, África Central, Sul da Itália e países do meio leste. Existem duas formas clínicas:

-Coinfecção: a hepatite delta aguda ocorre simultaneamente com a hepatite B aguda; 

-Superinfecção: a hepatite delta aguda é superposta à hepatite B crônica.

             Deve ser investigada sempre que um paciente com infecção crônica pelo HBV apresentar piora súbita (superinfecção) ou, na hepatite B aguda, houver curso bifásico, isto é, algumas semanas após a infecção primária, aparece uma recorrência dos sintomas (coinfecção). A hepatite delta aguda tem tendência a ser mais grave ou apresentar-se na forma fulminante, com mortalidade de 2 a 20%. A hepatite delta crônica é mais severa que as hepatites crônicas B ou C: se torna crônica em cerca de 5% na coinfecção e de 50 a 7 0% na superinfecção e, desenvolve cirrose 60 a 70% destes.

Sorologia:

-Anti-HDV:surgem anticorpos da classe IgM 5 a 7 semanas após o início da infecção, enquanto anticorpos IgG aparecem apenas na fase de convalescência, em títulos baixos. Pode estar presente tanto na fase aguda como na crônica da hepatite B. Uma maneira prática para saber se há coinfecção ou superinfecção é fazer o anti-HBc: sendo positivo o anti-HBc IgM, será coinfecção, e sendo positivo apenas o anti-HBc IgG, será superi nfecção.Quando o HDV instala-se, consome o HBsAg, cujo título cai, podendo até negativar-se. Neste caso, curando-se a hepatite delta, o HBsAg volta a ser detectado.

Tabela 1 – Características dos vírus hepatotrópicos
Hepatite	A	B	C	D	E
Vírus	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV
Família	Picornaviridae	Hepadnaviridae	Flaviridae	Indefinida	Caliciviridae
Tamanho	27 nm	42 nm	30 a 60 nm	40 nm	32 nm
Genoma	RNA	DNA	RNA	RNA	RNA
Transmissão	Fecal-oral	Parenteral Sexual Perinatal	Parenteral Perinatal Sexual (rara)	Parenteral Sexual (?)	Fecal-oral
Evolução para hepatite crônica	Não	<10%	50% a 85%	2 a 70%	Não

Tabela 2 – Perfis sorológicos na infecção pelo HBV
Marcador	HBsAg	anti-HBc	anti-HBs	HBeAg	anti-HBe
Susceptível	(-)	(-)	(-)	(-)	(-)
Imune	(-)	(+)IgG	(+)	(-)	(+)
Vacinado	(-)	(-)	(+)	(-)	(-)
Infecção aguda	(+)	(+)IgM	(-)	(+)/(-)	(-)/(+)
Infecção crônica com replicação	(+)	(+)IgG	(-)	(+)	(-)
Infecção crônica sem replicação*	(+)	(+)IgG	(-)	(-)	(+)
*Indivíduos infectados com certas variantes mutantes podem apresentar replicação significativa e hepatite crônica em atividade mesmo com perfil sorológico sugestivo de ausência de replicação.

Ao interpretarmos os marcadores sorológicos da infecção pelo HBV, devem ser feitas três perguntas, de forma seqüencial:

1ª pergunta: Este paciente teve contato com o HBV? - Verifique o anti-HBc IgG (total).

Resposta: se o anti-HBc IgG (total) for negativo, não houve contato com o HBV. Se for positivo, verifique o anti-HBc IgM: se positivo, o contato foi recente; se negativo, o contato foi remoto.

2ª pergunta: Este paciente que teve contato com o HBV ainda possui o vírus? - Verifique o HBsAg e o anti-HBs.

Resposta: existem quatro possibilidades:

• HBsAg positivo e anti-HBs negativo: o indivíduo é um portador do HBV. Se o anti-HBc IgM estiver positivo, a contaminação foi recente e ele ainda poderá clarear espontaneamente o vírus; se este for negativo, trata-se provavelmente de um portador crônico.
• HBsAg positivo e anti-HBs positivo: interprete como sendo um portador crônico do HBV. Este perfil anômalo é descrito em 10% a 24% dos portadores crônicos do HBV e pode ser explicado pela presença de anticorpos anti-HBs sem capacidade neutralizante (ou seja, incapazes de conferir imunidade ao vírus).
• HBsAg negativo e anti-HBs positivo: o indivíduo não é um portador do HBV. Ele teve contato anterior com o vírus, evoluiu com clareamento do mesmo e agora está imune.
• HBsAg negativo e anti-HBs negativo: constitui o perfil conhecido comoanti-HBc isolado. Neste caso, as duas principais causas são: anti-HBc falso-positivo, particularmente freqüente entre doadores de sangue; e imunidade tardia, que traduz infecção ocorrida há muitos anos, com níveis muito baixos de anti-HBs, abaixo do limite de detecção dos ensaios disponíveis. Indivíduos na fase de janela imunológica de uma infecção aguda e portadores de HBV com certas mutações do gene S podem também apresentar o perfil de anti-HBc isolado, embora sejam condições muito raras na prática clínica.

3ª pergunta: Este paciente que teve contato com o HBV e que ainda possui o vírus tem replicação viral significativa? - Verifique o HBeAg (e considere quantificação da carga viral).

Resposta: se o HBeAg for positivo, há replicação significativa. Se o HBeAg for negativo, o anti-HBe geralmente encontra-se positivo e o indivíduo será provavelmente um portador inativo do HBV. Entretanto, conforme assinalado anteriormente, pacientes com este perfil sorológico podem apresentar hepatite B crônica HBeAg-negativa, a qual deverá ser suspeitada principalmente quando houver aminotransferases elevadas. Neste caso, impõe-se a necessidade de quantificação da carga viral do HBV, geralmente utilizando-se ensaio baseado em reação de cadeia de polimerase (PCR). Em qualquer situação na qual seja identificada a presença de replicação viral significativa, deve-se considerar a indicação de biópsia hepática e tratamento antiviral, conforme a presença ou não de certos critérios.